Projets de recherche : Exportation

Dans le cadre de ce projet, nous travaillons à la réalisation d’une revue systématique (en stratifiant les données WASH sur le choléra par contexte) et à la constitution d’un groupe de travail chargé d’informer les composantes WASH de l’élaboration du Plan national de lutte contre le choléra.

Le projet vise à éclairer l’élaboration du plan national de lutte contre le choléra.

Le Bangladesh demeure un pays endémique pour le choléra, avec des flambées biannuelles et des épidémies supplémentaires observées lors des inondations, des cyclones ou de toute autre catastrophe naturelle [1, 2]. La maladie touche toutes les tranches d’âge, mais la majorité des décès surviennent chez les enfants [3–6]. Ainsi, la vaccination contre le choléra reste une composante essentielle de santé publique pour la prévention et le contrôle de la maladie [6].

Un problème majeur susceptible de freiner ces efforts est la pénurie mondiale de vaccins anticholériques oraux (VCO), dont seulement 2 à 3 millions de doses sont produites chaque année. Au Bangladesh, on estime à 170 millions le nombre de doses nécessaires sur une période de cinq ans, même en ciblant uniquement les populations à haut risque. À l’échelle mondiale, pour le reste de l’Asie, l’Afrique ainsi que pour Haïti, des millions de doses supplémentaires sont nécessaires pour le contrôle du choléra endémique et épidémique. La demande mondiale en vaccins est donc très élevée.

La bonne nouvelle est qu’il existe désormais une possibilité de production locale de plus de 50 millions de doses au Bangladesh. Compte tenu de cette perspective, une planification de la prévention du choléra par l’utilisation du VCO pourrait permettre de réduire significativement le fardeau de la maladie dans le pays.

Lacune dans les connaissances

Des données supplémentaires sont nécessaires pour lever les incertitudes concernant le fardeau réel du choléra, ainsi que l’impact, la faisabilité et le rapport coût-efficacité des différentes stratégies de vaccination contre le choléra, afin d’enrichir les connaissances existantes. Il est également reconnu qu’il existe un besoin particulier de preuves issues du terrain concernant ces caractéristiques vaccinales dans les contextes d’endémie cholérique, qui représentent une très grande part du fardeau mondial de la maladie [7].

Il est par ailleurs crucial d’identifier des mécanismes de financement pour l’introduction de la vaccination contre le choléra. L’ensemble de ces efforts devrait contribuer à réduire le fardeau du choléra, qui représente à la fois une charge sanitaire et financière importante pour le pays. Des études ont montré que le coût de l’hospitalisation et de la maladie pour le patient et sa famille est environ dix fois plus élevé que le coût du vaccin [8, 9].

Une surveillance nationale à grande échelle est nécessaire afin d’identifier précisément le fardeau de la maladie dans le pays, et ainsi de planifier des mesures de traitement et de prévention appropriées.

Pertinence

Le Bangladesh doit élaborer des stratégies pour l’introduction d’un vaccin anticholérique oral produit localement. Il est donc nécessaire de disposer d’informations claires provenant des parties prenantes nationales sur la stratégie d’investissement contre le choléra au Bangladesh, sur lesquelles pourront s’appuyer les plans futurs.

En outre, des informations sont nécessaires concernant les stratégies de vaccination et les zones devant être couvertes. Avec la disponibilité d’un vaccin produit localement au Bangladesh, des plans de financement et l’identification de bailleurs de fonds seront indispensables pour concrétiser les programmes de vaccination par VCO.

Objectifs

Les objectifs de cette proposition sont les suivants :

Élaborer un plan (incluant la surveillance des zones à haut risque) et identifier des stratégies pour l’introduction du VCO au Bangladesh, en développant un dossier d’investissement contre le choléra fondé sur la situation actuelle.

Identifier un plan de financement pour l’introduction à court terme du vaccin produit localement au Bangladesh.

Méthodes

Nous mettrons à jour l’étude actuelle sur le dossier d’investissement relatif à la vaccination contre le choléra au Bangladesh, précédemment préparée par l’International Vaccine Institute (IVI) en 2009. Cette mise à jour fournira un guide fondé sur des données probantes, utile aux décideurs politiques du Bangladesh pour la prise de décisions concernant l’utilisation du VCO, ainsi qu’à la communauté mondiale de la santé pour l’examen d’un soutien technique et financier à l’introduction du vaccin anticholérique.

Les informations concernant les populations et les zones à vacciner seront également recueillies grâce à la mise en place d’une surveillance nationale du choléra à l’échelle du Bangladesh. Cette surveillance sera conduite dans différents hôpitaux et collèges médicaux publics et privés, situés dans des zones déjà connues pour leur forte charge de maladies diarrhéiques.

Le Bangladesh reste un pays où le choléra est endémique, avec des épidémies biannuelles et des épidémies supplémentaires lors des inondations, des cyclones ou de toute autre catastrophe naturelle. Il touche toutes les tranches d’âge, la majorité des cas mortels concernant des enfants. Par conséquent, la vaccination contre le choléra reste un élément important de la santé publique dans la prévention et le contrôle de la maladie. Au Bangladesh seulement, nous prévoyons que 170 millions de doses seront nécessaires sur une période de cinq ans si seules les populations à haut risque sont ciblées. La demande mondiale pour ce vaccin est élevée, mais la bonne nouvelle est qu’il est désormais possible de produire localement plus de 50 millions de doses au Bangladesh. Dans cette perspective, la planification de la prévention du choléra à l’aide du VCO pourrait permettre de réduire le fardeau de la maladie au Bangladesh.

Le Bangladesh doit élaborer des stratégies pour l’introduction d’un vaccin oral contre le choléra produit localement dans le pays. Il est donc nécessaire que les parties prenantes nationales fournissent des informations claires sur la stratégie d’investissement dans la lutte contre le choléra au Bangladesh, afin de pouvoir établir des plans pour l’avenir. En outre, des informations sont nécessaires sur les stratégies de vaccination et les zones qui doivent être couvertes. Avec la disponibilité d’un vaccin produit localement au Bangladesh, des plans de financement et des bailleurs de fonds seront nécessaires pour concrétiser les plans de vaccination des populations avec le VCO.

Par conséquent, les objectifs de la présente étude sont les suivants :

• Élaborer un plan (incluant la surveillance des zones à haut risque) et définir des stratégies pour l’introduction du vaccin OCV au Bangladesh en développant un dossier d’investissement contre le choléra basé sur le scénario actuel.
• Définir un plan de financement pour l’introduction à court terme du vaccin produit localement au Bangladesh.

Différentes données seront utilisées pour élaborer et recommander jusqu’à trois stratégies optimales pour l’introduction du vaccin oral contre le choléra (OCV), en tenant compte de la demande en vaccins, du budget et de l’impact sur la santé. Pour cette recommandation, nous communiquerons avec différents niveaux du gouvernement du Bangladesh (GoB) et d’autres parties prenantes internes et externes afin de leur présenter notre stratégie préférée et réalisable pour l’introduction du vaccin.

Dans le cadre de ce projet, nous avons :

• mené trois évaluations multinationales à méthodes mixtes sur le transport de l’eau par camion dans le cadre d’interventions humanitaires ;
• développé des méthodes et mené des études en laboratoire à grande et petite échelle sur la manière de nettoyer les jerricans, les conteneurs et les robinets (réservoirs de stockage d’eau) afin d’empêcher le développement de biofilms ou de les éliminer ;
• élaboré un protocole visant à déterminer la pastille de chlore la plus appropriée pour un contexte d’urgence particulier.

Le projet a fourni des informations clés sur l’efficacité, l’efficience et des conseils pour la chloration à l’aide de seaux, le transport de l’eau par camion-citerne, le nettoyage des jerricans et le choix des pastilles de chlore.

Les épidémies de choléra causées par Vibrio cholerae sont endémiques au Kenya et dans la région de l’Afrique de l’Est, représentant près de 10 % de tous les cas signalés en Afrique subsaharienne, et les taux de létalité restent supérieurs à 2,5 %, ce qui est inacceptable. Le choléra se propage par la consommation d’eau ou d’aliments contaminés par des matières fécales. Il est important d’étudier la relation entre la survenue du choléra en termes de foyers dominants et divers facteurs environnementaux et humains associés à ces foyers afin de gérer les cas et de prévenir de futures épidémies. Si diverses études ont recommandé des interventions WASH (eau, assainissement et hygiène) comme stratégie de lutte contre le choléra, les voies d’intervention critiques qui ont l’impact le plus significatif sur la santé publique ne sont pas connues.

La recherche actuelle vise à étudier les foyers identifiés lors d’épidémies précédentes et d’épidémies en cours au Kenya à l’aide de la technologie des drones afin de cartographier les zones nécessitant un échantillonnage immédiat, les risques d’exposition et les voies de transmission les plus critiques à surveiller. À l’aide des techniques SANIPATH pour identifier les facteurs environnementaux et humains critiques associés aux foyers épidémiques, nous déployons des techniques novatrices, notamment le séquençage du génome entier (WGS) et la bio-informatique, en partenariat avec les agences gouvernementales concernées qui mettront en œuvre nos techniques de détection et de suivi rapides de ces foyers épidémiques afin d’établir de manière innovante des mesures préventives contre l’émergence et la propagation de l’infection. L’analyse des données sera effectuée à l’aide de statistiques descriptives de base (pourcentages, moyennes, écarts-types, modes) et de la dernière version de la suite logicielle SAS (SAS Institute Inc.). L’approbation éthique a été demandée à l’Unité d’évaluation éthique scientifique (SERU) de l’Institut de recherche médicale du Kenya.

Le choléra est une maladie causée et propagée par des germes que l’on contracte en consommant des aliments ou de l’eau contaminés.

Nous enquêtons sur les zones des bidonvilles de Mukuru susceptibles d’abriter une forte concentration de ces germes, par exemple les égouts, les canalisations à ciel ouvert, les fermes et les chaînes d’approvisionnement en eau, etc. Nous utilisons des technologies d’imagerie satellite pour cartographier les zones à haut risque de choléra, puis nous prélevons des échantillons afin d’étudier la présence de ces germes dans le laboratoire du KEMRI. Cela permettra de prendre en charge les personnes atteintes de la maladie et de prévenir sa propagation à l’avenir.

Collaborer avec les gouvernements locaux et les communautés afin de prendre des décisions d’intervention fondées sur des données probantes, et concevoir et mettre en œuvre conjointement des campagnes WASH et/ou OCV adaptées au contexte local ; et

Renforcer les capacités des institutions universitaires régionales et des ministères de la santé en matière de recherche appliquée en santé publique afin de renforcer les programmes de prévention et de contrôle du choléra.

Dans le cadre de ce projet, nous avons :

• analysé les données de surveillance recueillies par nos partenaires au Nigeria pendant l’épidémie de choléra ;
• mené des entretiens avec des informateurs clés chargés de la collecte et de la saisie des données ;
• proposé des améliorations aux outils de surveillance et à la plateforme Kobo.

Le projet visait à aider à la surveillance du choléra au Nigeria.

Fardeau

La diarrhée est la deuxième cause principale de décès chez les enfants de moins de cinq ans dans le monde, avec environ 800 000 décès estimés chaque année. En moyenne, un enfant au Bangladesh souffre de 3 à 5 épisodes de diarrhée par an. Les enfants atteints de diarrhées fréquentes et récurrentes souffrent de dénutrition (émaciation), ce qui conduit finalement à une malnutrition sévère et à un retard de croissance. Une fois le retard de croissance installé, ses effets deviennent généralement permanents, et les enfants peuvent ne jamais récupérer la taille perdue à cause de ce retard.

Des études antérieures ont identifié plusieurs facteurs de risque importants des maladies diarrhéiques dans les populations pédiatriques, notamment l’absence de lavage des mains au savon par les soignants et de traitement de l’eau potable au niveau du ménage, de mauvaises pratiques de stockage de l’eau, ainsi qu’un manque de connaissances des soignants sur la prévention de la diarrhée.

Les interventions en eau, assainissement et hygiène (WASH) promouvant la chloration domestique de l’eau potable et le lavage des mains au savon ont le potentiel de réduire l’incidence des maladies diarrhéiques chez les enfants de moins de cinq ans de 30 à 40 %. Toutefois, les interventions WASH communautaires sont coûteuses et souvent difficiles à mettre en œuvre dans les contextes urbains à faibles ressources.

Notre équipe a récemment développé une intervention WASH en milieu hospitalier intitulée CHoBI7 (Intervention hospitalière contre le choléra sur 7 jours). L’intervention CHoBI7 a été initialement conçue pour réduire les infections à choléra parmi les membres des familles de patients hospitalisés pour choléra pendant la période à haut risque d’une semaine suivant la consultation à l’hôpital. Cette intervention WASH hospitalière à faible coût a entraîné une réduction significative de l’incidence du choléra symptomatique, ainsi qu’une réduction de 47 % de l’incidence de l’infection cholérique parmi les membres des ménages des patients hospitalisés pour choléra. De plus, nous avons observé une adoption durable des comportements promus de lavage des mains au savon et de traitement de l’eau, 6 à 12 mois après la mise en œuvre de l’intervention.

Lacune dans les connaissances

Malgré le succès de notre récente étude hospitalière, nous ne savons toujours pas si l’ensemble des procédures impliquées peut être intégré aux services fournis aux patients hospitalisés pour diarrhée dans les établissements de santé du Bangladesh, ni si les comportements promus de lavage des mains au savon et de traitement de l’eau peuvent devenir des pratiques durables à long terme au sein des communautés.

Hypothèse

Sur la base des enseignements tirés de notre récente étude d’intervention WASH en milieu hospitalier intitulée « Cholera Hospital-Based Intervention for 7 days » (CHoBI7), nous émettons l’hypothèse que le développement et l’évaluation d’approches évolutives pourraient permettre d’intégrer cette intervention innovante et peu coûteuse dans les services fournis aux patients hospitalisés pour diarrhée dans les établissements de santé du Bangladesh.

Nous formulons également l’hypothèse que l’évaluation de la capacité de l’intervention CHoBI7 à entraîner une adoption durable des comportements promus de lavage des mains au savon et de traitement de l’eau pourrait réduire le fardeau des maladies diarrhéiques au fil du temps.

Objectif 1

Développer des approches évolutives pour intégrer l’intervention CHoBI7 dans les établissements de santé urbains, à travers des recherches formatives et l’engagement des principales parties prenantes.

Objectif 2

Étudier l’efficacité des approches évolutives développées pour la mise en œuvre programmatique de CHoBI7 en termes de :

1. réduction de la prévalence des maladies diarrhéiques au cours des 12 mois suivant l’administration de l’intervention au patient index atteint de diarrhée dans l’établissement de santé ;

2. maintien d’un niveau élevé d’adoption des pratiques de lavage des mains au savon et de traitement de l’eau à 1 semaine, 1 mois, 3 mois, 6 mois, 9 mois et 12 mois après l’intervention.

Objectif 3

Calculer le rapport coût-efficacité de l’extension à grande échelle de l’intervention CHoBI7, en termes de coût par année de vie ajustée sur l’incapacité (DALY) évitée, ainsi que de cas et de décès évités pour le choléra et les épisodes de diarrhée modérée à sévère.

Objectif 4

Étudier la faisabilité de la mise en œuvre des approches proposées à faible coût pour la délivrance programmatique de CHoBI7 dans le cadre du Programme national des maladies émergentes et réémergentes, à travers l’identification des obstacles potentiels à une mise en œuvre réussie et l’engagement des principales parties prenantes gouvernementales.

Objectif 5

Diffuser les résultats des activités de mise en œuvre et d’évaluation de l’intervention CHoBI7, ainsi que ceux de notre récent essai d’efficacité de CHoBI7, aux niveaux des ménages, des établissements de santé, ainsi qu’aux niveaux national et local des gouvernements, par la création d’un site web, l’organisation d’ateliers de planification politique avec les dirigeants gouvernementaux, l’élaboration de notes d’orientation politique, la publication des résultats dans des revues scientifiques à comité de lecture et des présentations lors de conférences scientifiques internationales.

Méthodes

Les patients atteints de diarrhée admis à l’hôpital icddr,b de Dhaka ou à l’hôpital général de Mugda seront dépistés et inclus selon des critères d’inclusion prédéfinis. Les patients seront recrutés après avoir reçu une solution de réhydratation orale (SRO) ou une réhydratation intraveineuse.

Les membres du ménage accompagnant le patient à l’hôpital et résidant dans le domicile du patient inclus seront également recrutés. Un consentement éclairé écrit sera obtenu auprès des patients et des membres de leur ménage avant l’inclusion.

Un questionnaire de base sera ensuite administré à chaque patient atteint de diarrhée inclus ainsi qu’aux membres du ménage accompagnants (adultes et enfants). Des échantillons de selles seront collectés et des mesures anthropométriques seront réalisées.

Après l’administration du questionnaire de base, les patients index et les membres de leur ménage seront randomisés dans leur bras d’étude respectif (bras contrôle / bras diffusion en établissement de santé / bras diffusion en établissement de santé avec visites à domicile), en fonction du jour de leur arrivée à l’hôpital.

• Le premier bras recevra le message standard délivré aux patients hospitalisés pour diarrhée dans les établissements de santé du Bangladesh concernant l’utilisation de la solution de réhydratation orale (bras contrôle).

• Le deuxième bras recevra le message standard, complété par la diffusion de CHoBI7 en établissement de santé (bras diffusion en établissement de santé uniquement) et des appels téléphoniques ou messages texte de suivi toutes les deux semaines.

• Le troisième bras recevra le message standard, la diffusion de CHoBI7 en établissement de santé, deux visites à domicile (bras diffusion en établissement de santé et visites à domicile) ainsi que des appels téléphoniques ou messages texte de suivi bimensuels.

Les activités de cet essai contrôlé randomisé s’étendront sur une durée de 12 mois pour chaque ménage inclus. Des échantillons de selles seront collectés auprès des membres du ménage à différentes périodes, des échantillons d’eau potable du ménage seront également recueillis, et des observations directes d’une durée de 5 heures seront réalisées.

Mesures de résultats / variables

Développer des stratégies efficaces et peu coûteuses pour la mise en œuvre de CHoBI7 dans les établissements de santé urbains, pouvant être intégrées au Programme national des maladies émergentes et réémergentes.

Contexte

À l’échelle mondiale, le risque de propagation rapide et à grande échelle de petites épidémies de choléra reste important. Plutôt que de s’appuyer sur des approches communautaires à grande échelle, les stratégies de lutte contre le choléra pourraient se concentrer sur la maîtrise proactive des premiers foyers. Les interventions ciblées dans les zones touchées (CATI) reposent sur le principe selon lequel la détection précoce des foyers peut déclencher une réponse rapide et localisée dans le rayon à haut risque autour d’un ou plusieurs foyers afin de réduire suffisamment la transmission pour éteindre l’épidémie ou limiter sa propagation. Les données actuelles confirment l’existence d’une zone spatio-temporelle à haut risque de 100 à 250 mètres autour des foyers touchés pendant 7 jours.

Nous émettons l’hypothèse que l’application rapide des CATI réduira la transmission au sein des ménages et dans un périmètre plus large. Cela se traduira par une incidence réduite dans ce périmètre et une diminution du regroupement des cas. L’approche locale des CATI permettra une recherche active des cas et une mise en œuvre durable des interventions. Cela se traduira par un accès rapide aux soins pour les cas détectés, ainsi qu’une réduction de la mortalité et de la transmission communautaire.

Méthodes

Nous proposons d’évaluer l’efficacité d’une stratégie CATI à l’aide d’une étude observationnelle menée pendant une épidémie aiguë de choléra, avec des mesures clairement définies de l’efficacité de l’ensemble des mesures CATI. En outre, nous avons l’intention d’évaluer la faisabilité, les coûts et le processus de mise en œuvre de cette approche. Le programme CATI mis en place par Médecins Sans Frontières (MSF) comprendra des interventions clés visant à réduire la transmission (notamment des mesures relatives à l’eau, à l’assainissement et à l’hygiène au niveau des ménages, la recherche active des cas, la chimioprophylaxie antibiotique et la vaccination orale contre le choléra à dose unique (OCV)), qui ont pour objectif de réduire rapidement le risque d’infection au sein des ménages et dans le périmètre autour du ménage du cas primaire. MSF décidera du contenu du programme CATI utilisé, du rayon d’intervention et de la stratégie de priorisation appliquée si le nombre de cas dépasse la capacité opérationnelle, en fonction des politiques nationales, du contexte local et des considérations opérationnelles. Dans les scénarios où une vaccination préventive a été récemment menée ou est prévue, le CATI et son évaluation se concentreront sur la mise en œuvre avant et pendant la campagne de masse, ou dans les zones où la couverture vaccinale était insuffisante.

La conception de l’étude repose sur la comparaison des effets des CATI qui offrent une protection rapide pour éviter les générations ultérieures de cas, par rapport aux CATI progressivement retardés. Une analyse de régression sera utilisée pour modéliser l’incidence observée de choléra enrichi positif au TDR en fonction du retard de l’intervention (en jours). Le retard reflétera la force inverse de la réponse rapide. Les groupes, en fonction de leurs retards d’intervention, serviront de contrôles internes.

Les interventions ciblées par zone (CATI) reposent sur le principe selon lequel la détection précoce des clusters peut déclencher une réponse rapide et localisée dans le rayon à haut risque autour d’un ou plusieurs foyers afin de réduire suffisamment la transmission pour éradiquer l’épidémie ou limiter sa propagation.

Nous proposons d’évaluer l’efficacité d’une stratégie CATI à l’aide d’une étude observationnelle menée pendant une épidémie aiguë de choléra, avec des mesures clairement définies de l’efficacité de l’ensemble des mesures CATI. En outre, nous avons l’intention d’évaluer la faisabilité, les coûts et le processus de mise en œuvre de cette approche. Le dispositif CATI mis en place par Médecins Sans Frontières (MSF) intégrera des interventions clés visant à réduire la transmission (notamment des mesures relatives à l’eau, à l’assainissement et à l’hygiène au niveau des ménages, la recherche active des cas, la chimioprophylaxie antibiotique et la vaccination orale contre le choléra à dose unique (OCV)), qui visent à réduire rapidement le risque d’infection dans le ménage et dans le périmètre autour du ménage du cas primaire.

Le CATI a été mis en avant comme un élément majeur du programme de recherche mondial du GTFCC. Par conséquent, mener une évaluation prospective rigoureuse de l’efficacité du CATI, qui inclut l’OCV et explique le cheminement vers l’impact, est une question importante et opportune pour le contrôle des épidémies.

Objectif

Évaluer l’efficacité de l’approche d’intervention ciblée par zone (CATI) dans la réduction de l’incidence des nouveaux cas lors d’épidémies de choléra. Ce faisant, déterminer les facteurs qui favorisent une mise en œuvre et des interventions optimales des CATI en vue de réduire le choléra dans les contextes humanitaires et les États fragiles.

But

L’objectif principal est de caractériser la relation entre le délai d’activation de la CATI (temps écoulé entre la présentation du cas dans un centre de traitement du choléra et le début de l’intervention CATI) et l’incidence du choléra dans la zone couverte par les interventions CATI. Les objectifs secondaires sont les suivants :

• Documenter les procédures de mise en œuvre des CATI et formuler des recommandations afin de maximiser leur impact lors de futures épidémies de choléra.
• Décrire l’intégration des activités liées à l’eau, à l’assainissement et à l’hygiène (WASH) et à la santé mises en œuvre via les CATI.
• Caractériser la relation entre l’exhaustivité des CATI (en termes de couverture dans la zone géographique spécifiée et d’activités mises en œuvre au sein des ménages) et l’incidence des nouveaux cas de choléra.
• Estimer l’efficacité des CATI à l’aide de paramètres secondaires (par exemple, incidence déclarée de la diarrhée, chlore résiduel libre (FCR) dans l’échantillon d’eau potable, et connaissances et pratiques visant à prévenir la transmission du choléra).
• Documenter les mécanismes de coordination entre les ministères, les agences des Nations unies (ONU), les clusters et les organisations non gouvernementales (ONG) et formuler des recommandations pour la coordination des interventions futures.
• Conception de l’étude

La recherche proposée sera menée

La recherche proposée sera menée lors de futures épidémies de choléra survenant dans des contextes humanitaires reconnus dans au moins deux pays différents ; les lieux seront sélectionnés en fonction de l’endroit où les épidémies de choléra se produisent et de la présence d’un partenaire de mise en œuvre du CATI. Les organisations qui mettent fréquemment en œuvre des interventions CATI lors de la lutte contre le choléra et qui ont accepté de s’associer à la JHSPH comprennent Action contre la faim, Solidarités International et Medair. Les pays en situation d’urgence humanitaire qui présentent un risque élevé d’épidémies de choléra sont notamment la République démocratique du Congo, le Nigeria, l’Éthiopie, le Mozambique et le Yémen, mais d’autres contextes humanitaires pourraient servir de lieu de recherche si une épidémie de choléra se déclarait et si l’un des partenaires de mise en œuvre susmentionnés intervenait avec une intervention CATI.

L’IRB de la JHSPH a classé cette étude comme une recherche ne portant pas sur des sujets humains. L’autorisation du gouvernement ou de l’IRB sera obtenue avant la conduite de la recherche.

L’équipe de recherche se rendra sur place dès que possible après la documentation du premier cas de choléra et commencera la collecte de données dès que possible. Si le déplacement vers le lieu de l’étude n’est pas possible pour des raisons de sécurité, l’équipe de recherche de la JHSPH mènera l’étude à distance par l’intermédiaire de l’organisation partenaire qui fournit une réponse CATI sur le terrain à l’épidémie de choléra.

Étant donné que l’objectif de la recherche est d’évaluer les CATI mis en place par les ONG en réponse à une épidémie de choléra, il n’est pas possible de recourir à un plan d’étude randomisé. Nous nous appuierons donc sur des groupes de comparaison qui se formeront naturellement, en fonction de l’ampleur de l’épidémie et des capacités de l’organisation d’intervention. Cela nécessitera une approche d’échantillonnage flexible.

Nous prévoyons que la comparaison principale portera sur la mise en œuvre rapide ou tardive des CATI (par exemple, à la fin de l’épidémie) ; toutefois, il est également possible que des zones où les CATI ne sont pas mises en œuvre soient utilisées comme groupe de comparaison [dans les épidémies où les capacités sont insuffisantes pour répondre à tous les cas]. D’autres points de comparaison peuvent inclure le délai entre la présentation du cas et la mise en œuvre du CATI : par exemple, CATI mis en œuvre dans les 24 heures, dans les 2 jours, dans les 3 jours, dans les 4 jours, etc.

La recherche proposée est une étude observationnelle des interventions mises en œuvre par des ONG en réponse à des épidémies de choléra (c’est-à-dire qu’aucune intervention n’est proposée). L’étude comprendra les éléments suivants :

• Observation de la mise en œuvre du CATI
• Entretiens avec des informateurs clés : 1) membres du personnel des ONG chargés de la mise en œuvre du CATI afin de caractériser les forces et les faiblesses perçues de l’intervention, la sélection des ménages, les processus logistiques et les défis liés à la mise en œuvre ; 2) responsables des interventions humanitaires des ONG partenaires, des agences des Nations unies, des gouvernements nationaux et d’autres organisations engagées dans la lutte contre le choléra afin de déterminer les perceptions de l’intervention, de la coordination et de la mise en œuvre du CATI.
• Listes des établissements de traitement du choléra : les informations issues des listes des établissements de traitement du choléra sont utilisées pour planifier les interventions CATI, dans le cadre desquelles chaque personne figurant sur la liste (c’est-à-dire chaque cas de choléra) reçoit la visite d’une équipe CATI à son domicile. L’équipe de recherche de la JHSPH demandera les listes aux établissements de santé [qui pourront être complétées par l’équipe de recherche] afin d’évaluer la couverture des interventions CATI.
• Enquête de suivi : l’enquête de suivi auprès des ménages sera menée environ 14 jours après la présentation du cas suspect de choléra dans un centre de traitement du choléra. La méthode d’échantillonnage exacte dépendra de la densité de logement dans la communauté et de la stratégie de mise en œuvre du CATI. Les enquêtes auprès des ménages porteront sur la réception de l’intervention CATI, la composition des ménages, l’incidence de la diarrhée et la recherche de soins pour la diarrhée parmi les membres du ménage depuis la mise en œuvre du CATI (ou la présentation du cas s’il n’y a pas eu de CATI), les connaissances et les pratiques en matière d’hygiène et l’observation du niveau de chlore libre (FCR) dans l’eau potable stockée.

Le choléra continue de représenter une menace majeure pour la santé publique mondiale et constitue un indicateur d’inégalité et de pauvreté, car il reflète le manque d’accès aux infrastructures de base en matière d’eau et d’assainissement. Le risque de propagation du choléra est particulièrement élevé dans les situations humanitaires et les contextes fragiles.

Le risque de transmission du choléra est plus élevé pour les membres du foyer où un cas de choléra a été détecté et pour les foyers voisins. Les interventions de masse visant à contenir les épidémies de choléra ne sont pas efficaces en termes de ressources.  Les interventions préventives ciblant les ménages touchés par le choléra et leurs voisins se sont avérées efficaces lors des épidémies passées. Ces interventions sont souvent appelées « interventions ciblées dans les zones touchées » (CATIs). Les CATIs comprennent principalement des activités liées à l’eau, à l’assainissement et à l’hygiène (WASH), mais peuvent également inclure la surveillance épidémiologique et des services de santé (cliniques), principalement la vaccination orale et la chimioprophylaxie antibiotique.

Il existe peu d’études sur les meilleures pratiques et l’efficacité des CATI dans les contextes humanitaires. Cette étude vise à identifier les facteurs qui favorisent la mise en œuvre et les interventions optimales de ces CATI pour réduire le choléra dans les contextes humanitaires et les États fragiles. La conception de l’étude est axée sur l’observation des activités CATI des organisations partenaires qui interviennent en cas d’épidémie de choléra dans des contextes humanitaires ou fragiles connus.

Il existe peu de données sur les mécanismes, la composition, les interventions, le calendrier et l’efficacité des CATI dans les contextes humanitaires. La recherche proposée sur les CATI dans les contextes humanitaires se concentrera sur les variations dans la mise en œuvre et le calendrier des CATI, le suivi et l’évaluation, ainsi que la coordination et l’intégration, dans le but d’élargir les données disponibles pouvant être utilisées pour éclairer l’élaboration de directives opérationnelles pour les interventions CATI dans la lutte contre le choléra.

Notre objectif est d’identifier les meilleures stratégies pour contrôler les épidémies de choléra qui sévissent actuellement en République du Yémen (ROY). Pour ce faire, nous évaluerons les interventions précédentes afin d’éclairer et d’améliorer leur mise en œuvre actuelle et future. Il s’agit notamment de l’utilisation de vaccins anticholériques oraux (VCO), de stratégies d’assainissement et d’hygiène de l’eau (WaSH) et de stratégies de communication sur la diarrhée aqueuse aiguë (DAA) et le choléra.

Comprendre quelles interventions ont été efficaces et lesquelles ne l’ont pas été pour prévenir le choléra au Yémen. Recommander également les interventions qui sont possibles.

Nos conclusions sur ce qui fonctionne et pourquoi (ou ce qui n’a pas fonctionné et pourquoi) aideront les responsables politiques et les décideurs à comprendre les facteurs qui influent sur le succès et les défis des stratégies d’intervention du plan de réponse intégré au choléra pour les programmes à grande échelle. Par conséquent, nous aurions identifié la combinaison optimale d’interventions pour les districts touchés par le choléra/la diarrhée aiguë dans la région ROY.

Dans le cadre de ce projet, nous avons évalué un programme dans lequel des volontaires du Croissant-Rouge ont été affectés à des centres de réhydratation orale (CRO) dans des zones touchées par des conflits. Il a été constaté que les volontaires pouvaient efficacement assurer le fonctionnement des CRO, fournir des solutions de réhydratation orale (SRO) aux cas bénins et orienter les cas modérés/graves vers des structures spécialisées. Cependant, le système de surveillance par téléphone mobile n’a pas été mis en place de manière efficace.

Il est recommandé de continuer à faire appel à des bénévoles pour pourvoir les postes au sein de l’ORP.

Contexte

Les épidémies de choléra sont fréquentes dans les pays à faible revenu touchés par des crises humanitaires concomitantes. Les évaluations de ces interventions épidémiques restent largement inédites et il est nécessaire de générer des données probantes sur les efforts déployés afin d’éclairer les programmes futurs. Cette étude des interventions de MSF face à l’épidémie de choléra visait à décrire les principales caractéristiques des épidémies de choléra et des interventions connexes dans ces trois pays, à identifier les défis liés à l’efficacité et à la faisabilité des différentes stratégies d’intervention sur la base des données disponibles, et à formuler des recommandations pour les pratiques et les politiques de prévention et de contrôle des épidémies.

Méthodes

Des études de cas provenant de la République démocratique du Congo, du Malawi et du Mozambique ont été sélectionnées à dessein par MSF pour cette analyse en raison du fardeau documenté du choléra dans chacun de ces pays, de la fréquence des épidémies de choléra et du risque de crises humanitaires concomitantes. Des données ont été extraites sur les caractéristiques des épidémies, le délai entre l’alerte et la réponse, et la mise en œuvre des interventions en matière de santé et d’eau, d’assainissement et d’hygiène (WASH). Une théorie du changement pour les programmes de réponse au choléra a été élaborée afin d’évaluer les facteurs qui ont influé sur la mise en œuvre des interventions.

Résultats et conclusions

Au total, 20 rapports sur les interventions épidémiques ont été identifiés, dont 15 en RDC, un au Malawi et quatre au Mozambique. Tous ces contextes ont connu des crises humanitaires concomitantes, qu’il s’agisse de conflits armés ou de catastrophes naturelles. Dans les trois pays, le délai médian entre la date de l’alerte et la date du début de l’intervention par MSF était de 23 jours (IQR 14-41). Presque toutes les interventions ont ciblé l’ensemble de la communauté et toutes ont mis en place un traitement hospitalier des cas suspects de choléra dans des établissements de santé existants ou dans des unités temporaires de traitement du choléra (CTU). Dans trois cas, les interventions ont été menées sous forme d’interventions ciblées dans la zone touchée (CATI) et dans quatre cas, elles ont ciblé les ménages des cas suspects de choléra admis à l’hôpital. Les CATI ou les interventions auprès des ménages des cas suspects admis à l’hôpital n’ont eu lieu qu’à partir de 2017. Au total, 74 facteurs affectant la mise en œuvre ont été identifiés dans les différents rapports, notamment des retards dans la livraison des fournitures, des quantités insuffisantes de matériel pour une mise en œuvre efficace du programme et une coordination limitée ou inexistante avec les autorités locales ou d’autres agences. Sur la base de cet examen, les recommandations suivantes sont formulées afin d’améliorer les efforts de prévention et de contrôle du choléra : mener des évaluations rigoureuses et structurées des programmes de lutte contre le choléra ; explorer des modèles améliorés de préparation aux épidémies, notamment la mobilisation rapide des fournitures et le déploiement de personnel qualifié ; investir dans les partenariats avec les autorités nationales et locales et d’autres agences et les renforcer dans le cadre des activités de préparation aux épidémies ; et normaliser les modèles de rapports au sein des pays et entre eux afin de fournir des données cohérentes et accessibles au personnel interne et externe et de rassembler les enseignements tirés.

Sur la base de cette analyse, les recommandations suivantes sont formulées afin d’améliorer les efforts de prévention et de contrôle du choléra : mener des évaluations rigoureuses et structurées des programmes de lutte contre le choléra ; explorer des modèles améliorés de préparation aux épidémies, notamment la mobilisation rapide de fournitures et le déploiement de personnel qualifié ; investir dans les partenariats avec les autorités nationales et locales et d’autres agences dans le cadre des activités de préparation aux épidémies, et les renforcer ; et normaliser les modèles de rapport au sein des pays et entre eux afin de fournir des données cohérentes et accessibles au personnel interne et externe et de rassembler les enseignements tirés.